Canales de Aveiro, Portugal
El coronavirus sigue extendiéndose, ya no hay rebrotes, ya podemos afirmar que estamos ante una segunda oleada de la enfermedad. Seguimos sin saber qué hacer para controlarla y los casos siguen aumentando. Es por todo ello que no está de más que recordemos los hallazgos que encontrábamos en las autopsias durante la primera oleada.
Autopsias en casos de COVID-19 (y II)
La semana pasada hablábamos de la manipulación de los cadáveres fallecidos y contagiados por el COVID-19, especialmente tras el fallecimiento, para su traslado a la morgue o a la sala de autopsias. Además adelantábamos que esta semana tocarÃamos el tema de las autopsias. Pues bien, desde la semana pasada a esta todo ha cambiado.
Autopsies in cases of COVID-19 (and II)
Last week we talked about the handling of dead bodies and bodies infected with COVID-19, especially after death, for transfer to the morgue or to the autopsy room. We were also anticipating that this week we would touch on the subject of autopsies. Well, since last week everything has changed.
El pasado 13 de abril la Sociedad Española de AnatomÃa Patológica (SEAP) junto al Ministerio de Sanidad (todo en España que es desde donde tenemos abierta nuestra ventana al mundo), emitieron unas recomendaciones acerca de la práctica de las autopsias en cadáveres contagiados por COVID-19, en ellas, se recomendaba no practicar dichas autopsias si estaba confirmada la enfermedad. En aquellos casos con sÃntomas o sin ellos pero que no estuviera confirmada la enfermedad se recomendaba realizar un test de PCR previo. Si este test era positivo se descartaba la autopsia pero si era negativo, se podÃa proceder a la misma, en base a lo previsto por la dirección del centro donde se encontrara el fallecido.
On April 13, the Spanish Society of Pathological Anatomy (SEAP), together with the Ministry of Health (everything in Spain from where we have our window to the world open), issued some recommendations about the practice of autopsies on corpses infected by COVID-19, which recommended not to perform such autopsies if the disease was confirmed. In those cases with or without symptoms, but where the disease was not confirmed, a prior PCR test was recommended. If this test was positive, the autopsy was discarded, but if it was negative, it could be performed, based on the provisions of the management of the centre where the deceased was located.
Si a pesar de que se tratara de un sujeto positivo y la autopsia fuera imprescindible, se recomendaba que dicha autopsia deberÃa de realizarse en un ambiente seguro, es decir que cumpliera las medidas estrictas de seguridad de este tipo de cadáveres contagiosos (en concreto se recomendaban salas con presión negativa de la sala y con filtros HEPA con una ventilación del aire de 6-12 renovaciones por hora como mÃnimo), es decir una sala que cumpliera las medidas de Bioseguiridad grado 3. Sin embargo de estas hay pocas en España, en concreto 3 operativas. Además se recomendaba limitar el uso de sierras y se recomendaba minimizar la manipulación de los órganos, recomendándose tomar biopsias de los principales órganos.
If, despite the fact that the subject was positive and an autopsy was essential, it was recommended that the autopsy be performed in a safe environment, i.e., one that complied with the strict safety measures for this type of contagious corpse (specifically, rooms with negative room pressure and HEPA filters with a minimum ventilation of 6-12 renewals per hour were recommended), i.e., a room that complied with Biosecurity Level 3 measures. In addition, it was recommended to limit the use of saws and to minimize the manipulation of the organs, recommending taking biopsies of the main organs.
Pues a raÃz de esto, se ha producido un aluvión de crÃticas, en el sentido de que los patólogos no querÃamos hacer estas autopsias, que si tenÃamos miedo, que no se estaban haciendo y por tanto no se podrÃan conocer suficientemente cuál era el cuadro patológico de verdad que nos ayudara a combatir el virus. Como respuesta a todas estas crÃticas, la SEAP ha sacado en el dÃa de ayer (21/04/20) una nota de prensa en la que aclara los términos que se les ha discutido. En ella se recoge que la recomendación inicial de no practicar autopsias en estos casos fue como consecuencia de la escasez de equipos de protección individual, el alto riesgo de propagación del virus y la escasez de salas de bioseguridad 3. Las recomendaciones que incialmente realizaron eran acordes a lo que se estaba haciendo en otros paÃses de nuestro entorno. Todo ello en base a garantizar la seguridad de los patólogos y del personal auxiliar.
Because as a result of this, there has been a flood of criticism, in the sense that we pathologists did not want to do these autopsies, that if we were afraid, that they were not being done and therefore we would not be able to know sufficiently what the real pathological picture was that would help us fight the virus. In response to all these criticisms, the SEAP issued a press release yesterday (21/04/20) in which it clarified the terms that had been discussed. It states that the initial recommendation not to carry out autopsies in these cases was a consequence of the shortage of personal protection equipment, the high risk of spreading the virus and the shortage of biosecurity rooms 3. The recommendations they initially made were in line with what was being done in other countries in our environment. All of this was based on guaranteeing the safety of pathologists and auxiliary personnel.
Como vemos en ningún momento nos hemos negado a hacer autopsias, lo único que exigimos es hacerlas en las condiciones de seguridad mÃnimamente exigibles. Como bien se recoge en este segundo escrito, en el mundo se han realizado pocas autopsias, sin embargo, y como recomendación personal a los que han criticado que no se hayan hecho autopsias en España, les recomendarÃa que antes de hablar, se informen. Es muy fácil poner en la base de datos de artÃculos cientÃficos indexados las palabras «autopsia» y «covid19» para obtener al menos 600 entradas en lo que va de año, la mayorÃa de ellas recogiendo guÃas de trabajo acerca de cómo afrontar una autopsia en estos casos y en algunas de ellas encontramos los resultados de algunas autopsias realizadas, aunque no muchas. Pero como algunos no saben bien de que les estoy hablando, les voy a facilitar la tarea destacándoles algunos de dichos artÃculos con los resultados obtenidos en otros paÃses (China, Italia, EEUU) en dichas autopsias.
As we can see, we have never refused to carry out autopsies, the only thing we demand is that they be carried out under the minimum safety conditions required. As is stated in this second document, few autopsies have been carried out in the world, however, as a personal recommendation to those who have criticised the fact that autopsies have not been carried out in Spain, I would recommend that before speaking, you inform yourself. It is very easy to put the words «autopsy» and «covid19» in the database of indexed scientific articles to obtain at least 600 entries so far this year, most of them collecting guidelines about how to face an autopsy in these cases and in some of them we find the results of some autopsies performed, although not many. But as some of you don’t quite know what I’m talking about, I’m going to make it easier for you by highlighting some of these articles with the results obtained in other countries (China, Italy, USA) in these autopsies.
En relación a las autopsias realizadas en China, hay que decir que muchas de las publicaciones encontradas están en chino, y mi nivel de este idioma no alcanza para traducirlas. Si he encontrado un artÃculo en el que se realizaron tres autopsias mÃnimamente invasivas, en las que se tomaron biopsias de los principales órganos y en las que destacan los autores un daño alveolar difuso, con formación de membranas hialinas alveolares, la presencia de un exudado fibroso y un infiltrado de macrófagos y monocitos en el tejido pulmonar. Además se describen hemorragias pulmonares focales con congestión vascular y signos de edema pulmonar. El epitelio bronquial se encuentra exfoliado. A nivel del bazo, encontramos escasos linfocitos con zonas de necrosis vascular y degeneración celular. Por último describen estos autores la formación de trombos hialinos, principalmente en pequeños vasos.
In relation to the autopsies carried out in China, it must be said that many of the publications found are in Chinese, and my level of this language is not sufficient to translate them. I have found an article in which three minimally invasive autopsies were performed, in which biopsies were taken of the main organs and in which the authors highlight diffuse alveolar damage, with the formation of alveolar hyaline membranes, the presence of a fibrous exudate and an infiltration of macrophages and monocytes into the lung tissue. In addition, focal pulmonary haemorrhages with vascular congestion and signs of pulmonary oedema are described. The bronchial epithelium is exfoliated. At the level of the spleen, we found few lymphocytes with areas of vascular necrosis and cell degeneration. Finally, these authors describe the formation of hyaline thrombi, mainly in small vessels.
Además de este estudio, en China también se ha publicado un estudio sobre material pulmonar obtenido tras la extirpación de dos casos de cáncer de pulmón, en el que no habÃa signos de infección por el COVID-19, pero que tras la intervención quirúrgica dieron positivo en la PCR. En los pulmones de estos pacientes se observó un edema pulmonar severo con exudado proteináceo, hiperplasia reactiva focal e infiltrado inflamatorio celular.
In addition to this study, a study has also been published in China on lung material obtained after the removal of two cases of lung cancer, in which there were no signs of COVID-19 infection, but which after surgery were positive for PCR. Severe pulmonary oedema with proteinaceous exudate, focal reactive hyperplasia and cellular inflammatory infiltration were observed in the lungs of these patients.
En Brasil, se ha publicado un estudio de 10 autopsias, 5 varones y 5 mujeres, donde 7 de ellos presentaban antecedentes patológicos previos, donde destaca también un daño alveolar difuso con daño epitelialmente y de la vÃa aérea y con infiltrado linfocitario. Además se describe la presencia de trombos generalizados en las pequeñas arterias pulmonares y como existen signos de activación de la cascada de la coagulación con la elevación de los dimeros D y con aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno, desarrollando los pacientes una coagulación intravascular diseminada (en aproximadamente el 70% de los fallecidos).
In Brazil, a study of 10 autopsies, 5 male and 5 female, has been published, where 7 of them presented previous pathological antecedents, where diffuse alveolar damage with epithelial and airway damage and lymphocyte infiltration also stand out. In addition, the presence of generalized thrombi in the small pulmonary arteries is described and how there are signs of activation of the coagulation cascade with the elevation of D-dimer and an increase in the products of fibrinogen degradation, with patients developing disseminated intravascular coagulation (in approximately 70% of the deceased).
Hemos encontrado dos publicaciones de patólogos italianos, en uno de ellos se obtiene una biopsia endomiocárdica en un transplante de corazón en paciente infectado por COVID-19 en el que aparece una inflamación intersticial generalizada con destrucción celular por rotura de las membranas citoplasmáticas y partÃculas virales intramiocárdicas. En la otra publicación, se describen los resultados de una autopsia mÃnimamente invasiva en un paciente de 65 años varón con antecedentes de cáncer de pulmón y que fallece tras contagiarse por este coronavirus. En este caso aparece un daño alveolar difuso con un exudado fibromixoide y linfocitario a nivel del parénquima pulmonar.
We have found two publications of Italian pathologists, one of them is an endomyocardial biopsy in a heart transplant in a patient infected by COVID-19 in which there is a generalized interstitial inflammation with cell destruction by rupture of cytoplasmic membranes and intramyocardial viral particles. The other publication describes the results of a minimally invasive autopsy in a 65-year-old male patient with a history of lung cancer who dies after being infected with this coronavirus. In this case, diffuse alveolar damage with a fibromixoid and lymphocyte exudate at the level of the lung parenchyma appears.
Por último os presentamos dos artÃculos publicados en EEUU, el primero de ellos en Oklahoma, que recoge dos autopsias, de dos varones de 74 y 42 años, ambos obesos y con patologÃa previa (hipertensión arterial y esplenectomÃa uno de ellos y distrofia miotónica el otro) que en la autopsia presentan las mismas lesiones microscópicas: daño alveolar difuso con inflamación de la vÃa respiratoria y bronconeumonÃa con infiltrado neutrofÃlico y linfocÃtico. El otro artÃculo recoge por un lado dos autopsias realizadas en Nueva York y 3 biopsias cutáneas en afectados por COVID-19. Se trata de autopsias mÃnimamente invasivas en las que se describe una neumonitis hemorrágica con depósitos de fibrina en la luz y en las paredes de las arteriolas de los septos alveolares con necrosis de las células endoteliales, es decir una lesión capilar trombótica necrotizante. Estos autores destacan que el daño alveolar difuso es mÃnimo, y que han observado que a mayor tiempo de utilización de los respiradores, aumenta dicho daño alveolar. En los casos de biopsias cutáneas destacan las mismas lesiones vasculares a nivel de la piel, que habrÃan ocasionado una púrpura trombótica.
Finally we present two articles published in the USA, the first one in Oklahoma, which includes two autopsies, of two men of 74 and 42 years old, both obese and with previous pathology (arterial hypertension and splenectomy one of them and myotonic dystrophy the other) that in the autopsy present the same microscopic lesions: diffuse alveolar damage with airway inflammation and bronchopneumonia with neutrophilic and lymphocytic infiltration. The other article includes two autopsies performed in New York and three skin biopsies in patients with COVID-19. These are minimally invasive autopsies in which a haemorrhagic pneumonitis with fibrin deposits in the lumen and walls of the arterioles of the alveolar septa is described with necrosis of the endothelial cells, i.e. a necrotising thrombotic capillary lesion. These authors emphasize that diffuse alveolar damage is minimal, and that they have observed that the longer the respirator is used, the greater the alveolar damage. In the cases of skin biopsies, the same vascular lesions at skin level stand out, which would have caused a thrombotic purpura.
Como resumen, podemos destacar la presencia de un daño alveolar difuso (no se sabe si ocasionado por una conexión prolongada a un respirador) con signos de una neumonitis hemorrágica asociadas a una tormenta de citoquinas (de mayor gravedad cuanto más inmunocompetente es el paciente por respuesta inmune paradójica) que acaba desencadenando una activación de la cascada de la coagulación, sobre todo en los pequeños vasos arteriolares, sin consumo de plaquetas y que desencadenan la formación de microtrombos no solo en el pulmón, sino también en el corazón, hÃgado, riñón y encéfalo. Es un cuadro generalizado que acaba en un fracaso multiorgánico del que es muy difÃcil sacar al paciente.
In summary, we can highlight the presence of diffuse alveolar damage (it is not known whether it is caused by prolonged connection to a respirator) with signs of haemorrhagic pneumonitis associated with a cytokine storm (the more severe the more immunocompetent the patient is due to a paradoxical immune response) that ends up activating the coagulation cascade, especially in the small arteriolar vessels, without consumption of platelets and which trigger the formation of microthrombi not only in the lung, but also in the heart, liver, kidney and brain. It is a generalized picture that ends in a multiorgan failure from which it is very difficult to get the patient out.
I believe that with this we will have reassured the curious people who demand autopsies in our country. As a forensic pathologist, I do not refuse to carry out an autopsy on a patient who has died of a VID-19 infection, but I demand the maximum guarantees of safety in my work. So, here I am at the disposal of whatever the health authorities ask of me, although I also have things to ask. The opposite would be to send us to war with slingshots. From amplia-mente we will keep a close eye on the evolution of the pandemic.
Creo que con esto habremos tranquilizado a los curiosos que exigen las autopsias en nuestro paÃs. Yo, como patólogo forense que soy, no me niego a practicar una autopsia a un paciente fallecido como consecuencia de una infección por COVID-19, pero exijo las máximas garantÃas de seguridad en mi trabajo. Asà que, aquà estoy a disposición de lo que las autoridades sanitarias me pidan, aunque yo también tengo cosas que pedir. Lo contrario serÃa mandarnos a la guerra con tirachinas. Desde amplia-mente seguiremos atentos a la evolución de la pandemia.