Imagen de Lesión Axonal Difusa en RMN
En la entrada de hoy vamos a centrar nuestra atención en una lesión muy extendida y sin embargo poco conocida o investigada en nuestros servicios de patología forense. Se trata en concreto de la lesión axonal difusa postraumática (LAD).
Traumatic axonal injury and its presentation as images
In today’s post, we will focus our attention on a widespread injury, yet little known or investigated in our forensic pathology services. It is specifically the diffuse post-traumatic axonal injury (TAI).
La lesión axonal difusa (LAD) es una entidad neuropatológica muy grave ya que no se trata de un traumatismo que se produce sobre una zona exclusiva del encéfalo, si no que el daño abarca una amplia extensión del parénquima cerebral. Esta lesión se debe a un daño difuso en la sustancia blanca encefálica, y es una de las principales causas de pérdidas de conciencia y estado vegetativo tras traumatismos cerebrales. Aparece en cerca de la mitad de los casos de traumatismo craneal severo aunque puede aparecer aunque con menor frecuencia en traumatismos moderados y leves. El resultado de LAD frecuentemente es un cuadro de coma, cerca del 90% de los pacientes con LAD severo nunca recobran la conciencia. Los que logran salir del coma frecuentemente presentan secuelas significativas y muy graves.
The traumatic axonal injury (TAI) is a very serious neuropathological entity since it is not a trauma that occurs on an exclusive area of the brain, but the damage covers a wide area of the brain parenchyma. This injury is due to a diffuse damage in the white brain matter, and is one of the main causes of loss of consciousness and vegetative state after brain injuries. It appears in about half of the cases of severe cranial trauma although it can appear although less frequently in moderate and mild trauma. The result of TAI is often a coma, about 90% of patients with severe TAI never regaining consciousness. Those who manage to get out of coma often have significant and very serious sequelae.
En muchos casos estas lesiones son sutiles y, con frecuencia, ambiguas en los estudios macroscópicos. Tras un traumatismo craneo-encefálico, se produce una situación de coma prolongado que acaba en fallecimiento. Tras la práctica de la autopsia y las investigaciones histopatológicas no se aprecia una lesión de suficiente entidad como para explicar la muerte. Esto ¿a qué puede ser debido? Pues en principio, se podría tratar de un cuadro de LAD en el que no hay lesiones macroscópicas aparentes y en el que al tomar el muestreo para los estudios histopatológicos, se han cogido áreas en las que no se presentan signos de LAD o no se utilizan las técnicas inmunohistoquímicas adecuadas. Por tanto se nos quedaría sin explicación. En una entrada previa de nuestro blog amplia-mente.com traíamos a colación la posibilidad de diagnosticar esta patología, además de con estudios histopatológicos con tinción de hematoxilina-eosina del encéfalo (en las que muchas veces pasa desapercibido si no se toma un extenso muestreo sistemático del cerebro para su evaluación ), se podría estudiar con un análisis de inmunohistoquímica con Ac-anti β-APP. Si bien este es un mecanismo que facilitaría el diagnóstico, no en todos los laboratorios se pone en marcha (por ejemlo en nuestros laboratorios del Instituto de Toxicología y Ciencias Forenses en España), por lo que el diagnóstico se dificulta.
In many cases these lesions are subtle and, often, ambiguous in macroscopic studies. After a cranial trauma, there is a situation of prolonged coma that ends in death. After the practice of autopsy and histopathological investigations, there is no evidence of an injury of sufficient size to explain the death. What can be due this? Well, in principle, it could be a TAI picture in which there are no apparent macroscopic lesions and in which, when sampling for histopathological studies, areas where there are no signs of TAI or not used are taken the appropriate immunohistochemical techniques. Therefore we would be left without explanation. In a previous entry of our blog amplia-mente.com we brought up the possibility of diagnosing this pathology, in addition to histopathological studies with hematoxylin-eosin staining of the brain (which often goes unnoticed if you do not take an extensive sampling systematic evaluation of the brain), it could be studied with an immunohistochemical analysis with Ac-anti β-APP. Although this is a mechanism that would facilitate the diagnosis, not in all laboratories it is started (for example in our laboratories of the Institute of Toxicology and Forensic Sciences in Spain), so the diagnosis is difficult.
Hoy traemos a nuestro blog un artículo publicado en la revista Legal Medicine titulado «Traumatic axonal injury revealed by postmortem magnetic resonance imaging: A case report» en el que se nos hace ver como la realización de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) postmorten puede orientar a donde dirigir nuestro muestreo para histopatología, cerciorándonos que las muestras remitidas contengan áreas donde se presente la LAD. Los autores indican que si bien los avances en neuroradiología harían posible identificar un cuadro de LAD mediante un TAC cerebral, el daño debería de ser moderado a severo para poder visualizarlo y habría que establecer el diagnóstico diferencial con una lesión isquémica hemorrágica.
Today we bring to our blog an article published in the journal Legal Medicine titled «Traumatic axonal injury revealed by postmortem magnetic resonance imaging: A case report» in which we are made to see how the realization of a Nuclear Magnetic Resonance (MRI) postmorten can guide where to direct our sampling for histopathology, making sure that the samples submitted contain areas where the TAI is present. The authors indicate that although advances in neuroradiology would make it possible to identify a picture of TAI by means of a cerebral CT scan, the damage should be moderate to severe in order to visualize it and the differential diagnosis should be established with a hemorrhagic ischemic lesion.
Los autores promulgan que en los estudios mediante RMN se presentaron lesiones de baja intensidad en la sustancia blanca parasagital, sustancia blanca profunda y en el cuerpo calloso en imágenes tridimensionales con gradiente-eco ponderada en T1 (3D-T1WI). En algunas de estas lesiones, la imagen ponderada en T2 también mostró focos de baja intensidad que sugieren lesión axonal hemorrágica. Las lesiones fueron difíciles de encontrar tanto en la evaluación macroscópica en la sala de autopsias como en el TAC, pero fueron visibles en la RMN antemortem y se confirmaron como LAD en los estudios de histopatología. A partir de esto, se puede decir que la RMN puede detectar LAD sutiles no detectadas por TAC o por la evaluación macroscópica. El escaneo mediante RMN postmorten antes de la autopsia podría ser útil para identificar las LAD y dirigir el muestreo para la confirmación histopatológica durante la autopsia.
The authors state that low intensity lesions in the parasagittal white matter, deep white matter and in the corpus callosum were present in the NMR studies in three-dimensional images with a T1-weighted gradient-echo (3D-T1WI). In some of these lesions, the T2-weighted image also showed low-intensity foci suggesting haemorrhagic axonal injury. The lesions were difficult to find both in the macroscopic evaluation in the autopsy room and in the CT scan, but they were visible in the antemortem MRI and confirmed as TAI in the histopathology studies. From this, it can be said that NMR can detect subtle TAI not detected by CT or by macroscopic evaluation. Scanning by post-mortem NMR before autopsy could be useful to identify ADLs and direct sampling for histopathological confirmation during autopsy.
As we see, the advances in autopsy techniques continue unstoppable and in this case we are presented with the possibility of a virtopsia prior to our macroscopic autopsy to guide our investigations. Now the problem arises in how to perform an MRI to our bodies subsidiary of this technique to reach these conclusions. We will continue to pay attention to the advances.
Como vemos, los avances en las técnicas de autopsias continuan imparables y en este caso se nos plantea la posibilidad de una virtopsia previa a nuestra autopsia macroscópica para orientar nuestras investigaciones. Ahora el problema se nos plantea en como realizarle una RMN a nuestros cadáveres subsidiarios de esta técnica para poder llegar a estas conclusiones. Seguiremos atentos a los avances.
Comments