Arterias vertebrales extracraneales en el interior de los agujeros transversos vertebrales
Volvemos hoy a tratar un tema puramente de patologÃa forense, se trata de una de las causas de muerte menos frecuente además de ser difÃciles de descubrir si no la buscamos o pensamos en ella. Veamos que habrÃa que hacer en aquellos casos de disección de la arteria vertebral, principalmente en deportistas.
Vertebral artery dissection in sports
Today we return to a purely forensic pathology topic, it is one of the rare causes of death as well as being difficult to discover if we do not look for it or think about it. Let us see what should be done in those cases of dissection of the vertebral artery, mainly in athletes.
La disección de la arteria vertebral espontánea suele ser una causa muy rara de accidente cerebrovascular, siendo más frecuente en jóvenes. Sin embargo las disecciones de origen traumático si pueden ser frecuentes (hasta en el 40´5% de los casos), incluso con traumatismos craneales o cervicales leves. Además puede participar la predisposición personal del indivÃduo para sufrir este cuadro patológico, por ejemplo algunos trastornos innatos con asociación familiar como la deficiencia de α1-antitripsina, trastornos del tejido conectivo, los polimorfismos genéticos que afectan a la estructura de los vasos, la migraña o la hiperhomocisteinemia, también se han documentado como factores predisponentes para las disecciones de arterias cervicales. Por último haremos referencia a la posibilidad de que determinados factores ambientales como las infecciones o el uso de anticonceptivos orales puedan facilitar la presentación de este cuadro patológico.
Spontaneous vertebral artery dissection is often a very rare cause of stroke, and is more common in young people. However, dissections of traumatic origin can be frequent (up to 40´5% of cases), even with cranial or cervical mild trauma. In addition, the personal predisposition of the individual to suffer this pathological manifestation may also be involved, for example some innate disorders with family association such as α1-antitrypsin deficiency, connective tissue disorders, genetic polymorphisms that affect the structure of vessels, migraine or hyperhomocysteinemia, have also been documented as predisposing factors for cervical artery dissections. Finally, we will refer to the possibility that certain environmental factors such as infections or the use of oral contraceptives may facilitate the presentation of this pathological situation.
La forma clÃnica de presentación es muy variable y con frecuencia existe un intervalo libre de sÃntomas entre el evento traumático y las primeras manifestaciones clÃnicas. Generalmente se asocia de un dolor en región cervical donde se ha producido el trauma, se asocia a  mareos, parestesias homolaterales, ptosis parpebral y principalmente inestabilidad en estático y ataxia de inicio brusco. Además se puede presentar con sÃntomas que se asemejarÃan a un accidente cerebro-vascular isquémico o hemorrágico. Por todo ello es muy dificil el diagnóstico, por lo que deberemos de estar alertados ante la posibilidad de un ictus tras un traumatismo cervical, incluso de baja intensidad.
The clinical form of presentation is very variable and there is often a symptom-free interval between the traumatic event and the first clinical manifestations. It is generally associated with pain in the cervical region where the trauma has occurred, is associated with dizziness, homolateral paresthesia, parpebral ptosis and mainly instability in static and ataxia of sudden onset. It can also present with symptoms that would resemble an ischemic or haemorrhagic cerebrovascular accident. For all these reasons the diagnosis is very difficult, so we must be alerted to the possibility of a stroke after cervical trauma, even of low intensity.
En los deportistas de contacto o en aquellos dedicados al mundo del motor, son bastante frecuentes este tipo de lesiones y por lo tanto corren el riesgo de sufrir este cuadro neuropatológico. Recientemente investigadores australianos han publicado un artÃculo titulado «Vertebral artery dissection in sport: Expert opinion of mechanisms and risk-reduction strategies» en el que invocan la necesidad de consensuar una directrices de actuación, sobre todo de cara a la prevención de estas lesiones en los deportistas. En dicho artÃculo se piede a catorce expertos de las áreas de neurologÃa, patologÃa forense, ingenierÃa biomédica, radiologÃa, fisioterapia y medicina deportiva y del ejercicio que participen en entrevistas semiestructuradas en las que se pidió a los expertos que proporcionaran su mecanismo hipotético de disección de la arteria vertebral (DAV) y que sugirieran estrategias para reducir el riesgo de DAV en los deportes no motorizados. Los expertos coincidieron en que no existe un mecanismo único de DAV. Y se recogÃan todos los posibles factores causales y predisponentes anteriormente relatados.
In contact sportsmen or those dedicated to the world of motor sports, these types of injuries are quite frequent and therefore run the risk of suffering this neuropathological picture. Australian researchers have recently published an article entitled «Vertebral artery dissection in sport: Expert opinion of mechanisms and risk-reduction strategies» in which they invoke the need to agree on guidelines for action, especially with regard to the prevention of these injuries in athletes. Fourteen experts from the areas of neurology, forensic pathology, biomedical engineering, radiology, physiotherapy and sports and exercise medicine were asked to participate in semi-structured interviews in which the experts were asked to provide their hypothetical mechanism of vertebral artery dissection (DAV) and to suggest strategies to reduce the risk of DAV in non-motorised sports. Experts agreed that there is no single mechanism for DAV. And all the previously reported possible causal and predisposing factors were collected.
Los eventos que pueden ocurrir durante la participación en deportes y que serÃan provocadores de la DAV se incluyen los impactos de fuerza contundente en el área especÃfica de detrás y debajo de la oreja y por supuesto el movimiento extremo y violento del cuello, que puede ser facilitado por un impacto lateral en la cabeza o en el cuello. Si el sujeto es trasladado con vida a urgencias, deberá incluirse en el protocolo asistencial pruebas de imagen (TAC o RMN) del cuello para descartar el daño de la arteria vertebral. Sin embargo sin por desgracia fallece y es necesaria la práctica de la autopsia, deberá de explorarse con extremo cuidado el área correspondiente a la arteria vertebral, no solo su tramo intracraneal sino también el extracraneal, de difÃcil localización y estudio, ya que debemos abrir el paquete muscular vertebral lateral y acceder a los agujeros transversos, en cuyo interior encontraremos la arteria vertebral.
Events that may occur during sports participation and that would trigger the DAV include blunt force impacts in the specific area behind and below the ear and of course the extreme and violent movement of the neck, which can be facilitated by a lateral impact on the head or neck. If the subject is moved alive to the emergency department, imaging tests (CT or MRI) of the neck to rule out damage to the vertebral artery should be included in the protocol of care. However, unfortunately the patient dies and autopsy is necessary, the area corresponding to the vertebral artery must be explored with extreme care, not only its intracranial section but also the extracranial one, which is difficult to locate and study, since we must open the lateral vertebral muscular package and access the transverse holes, inside of which we will find the vertebral artery.
Los autores, por último, proponen estrategias de reducción de riesgos que deben ser viables dentro del contexto deportivo particular. Las estrategias incluyen reglas, equipo de protección personal y educación para reducir el riesgo de impacto en la cabeza o el cuello. La educación también puede servir para mejorar el reconocimiento temprano del DAV. El DAV es un riesgo (baja frecuencia, consecuencia grave) en los deportes en los que los atletas están expuestos al impacto de un objeto o de un adversario en la cabeza o el cuello, por tanto deberán de existir controles de dichos riesgos por parte de las autoridades deportivas.
Finally, the authors propose risk reduction strategies that must be feasible within the particular sporting context. The strategies include rules, personal protective equipment and education to reduce the risk of head or neck impact. Education can also serve to improve early recognition of VADs. VAD is a risk (low frequency, serious consequence) in sports in which athletes are exposed to the impact of an object or adversary on the head or neck, therefore there should be controls of such risks by sports authorities.
Among the deaths in young athletes, this although rare, can occur and can be prevented, so we urge the authorities to take appropriate measures for their prevention. We will continue alert.
Dentro de las muertes en jóvenes deportistas, esta aunque poco frecuente, se puede presentar y se puede prevenir, por ello exortamos a las autoridades que tomen las medidas oportunas para su prevención. Seguiremos atentos.