Secuelas postCovid-19, ¿a qué nos enfrentamos?

Protégete para evitar la infección por el coronavirus

La semana pasada el Dr. Ramos nos traía a nuestro blog las posibles secuelas psicológicas que se pueden presentar tras esta pandemia. No solo por la propia afectación del virus si no, en su mayor medida, por las medidas de confinamiento que hemos sufrido durante más de dos meses. Hoy, traemos las posibles secuelas físicas que pueden acarrear esta pandemia y que puede agravar, aún más, nuestra situación.

Post-Covid-19 sequels, what are we dealing with?

Last week, Dr. Ramos brought to our blog the possible psychological consequences that may occur after this pandemic. Not only because of the virus itself but, to a greater extent, because of the containment measures we have suffered for more than two months. Today, we bring with us the possible physical consequences that this pandemic may bring and which may further aggravate our situation.

En el artículo «Autopsias en casos de COVID-19 (y II)» destacábamos los principales hallazgos que se habían descritos en las autopsias por fallecidos por infección con Covid-19. En ellas se destacaba el daño alveolar difuso con signos de una neumonitis hemorrágica asociadas a una tormenta de citoquinas, que acaba desencadenando una activación de la cascada de la coagulación, sobre todo en los pequeños vasos arteriolares, sin consumo de plaquetas y que desencadenan la formación de microtrombos no solo en el pulmón, sino también en el corazón, hígado, riñón y encéfalo. Es un cuadro generalizado que acaba en un fracaso multiorgánico del que es muy difícil sacar al paciente.

In the article «Autopsies in cases of COVID-19 (and II)» we highlighted the main findings that had been described in autopsies for deaths due to infection with Covid-19. They highlighted the diffuse alveolar damage with signs of a haemorrhagic pneumonitis associated with a cytokine storm, which ends up triggering an activation of the coagulation cascade, especially in the small arteriolar vessels, without consumption of platelets and which triggers the formation of microthrombi not only in the lung, but also in the heart, liver, kidney and brain. It is a generalized picture that ends in a multiorgan failure from which it is very difficult to get the patient out.

Pues bien, cada día vemos como el número de recuperados va en aumento en todo el mundo, principalmente debido a la aplicación de medidas terapéuticas orientadas a la inflamación y con antirretrovirales, siempre en terapia combinada con más de una sustancia. Sin embargo, hoy nos queremos plantear qué secuelas pueden presentar estos recuperados. Aún no ha transcurrido suficiente tiempo como para poder detectar si los cuadros que se están presentando a resultas de dicha infección, se prolongarán en el tiempo o no, lo que si está clara es la preocupación de nuestros compañeros los médicos clínicos de que se cronifiquen estas patologías.

Well, every day we see how the number of recoveries is increasing worldwide, mainly due to the application of therapeutic measures aimed at inflammation and with antiretrovirals, always in combination therapy with more than one substance. However, today we want to ask ourselves what the consequences of these recoveries may be. Not enough time has passed yet to be able to detect whether the conditions that are presenting themselves as a result of this infection will continue in time or not. What is clear is the concern of our colleagues, the clinical doctors, that these pathologies will become chronic.

La principal de estas secuelas parece ser el desarrollo de un cuadro de fibrosis pulmonar reactiva a la infección por Covid-19. Así se ha manifestado el Dr. Zhan Qingyuan, director Departamento de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos del Hospital de la Amistad Chino-Japonés, que ha dicho que si bien las infecciones leves y moderadas se van a recuperar con total normalidad, se están viendo casos de infecciones graves que tras en su mecanismo de reparación alveolar, desarrollan una fibrosis de dichos alveolos que limitan el intercambio gaseoso. Es decir, se desarrollaría un cuadro muy similar a la fibrosis pulmonar idiopática, aunque con diferencias. El proceso de la fibrosis pulmonar idiopática consiste en el daño inflamatorio del tejido pulmonar, la destrucción de la estructura del mismo y la proliferación y acumulación de células en el intersticio del pulmón. Cómo hemos visto la lesión por el Covid-19 se trata de un daño alveolar difuso con un mecanismo inflamatorio intenso, por tanto muy similar al desarrollado en la fibrosis pulmonar. La diferencia principal estribaría en qué esta última parece no ser progresiva, lo que significa que la cicatrización no continúa con el tiempo y avanza ocupando nuevos espacios alveolares, sino que afectaría solo a aquellos en los que se ha desarrollado el proceso infeccioso, aunque puede ser grave y limitante en algunos casos.

The main of these sequelae seems to be the development of a pulmonary fibrosis reactive to Covid-19 infection. Dr. Zhan Qingyuan, director of the Department of Pulmonary Medicine and Critical Care of the China-Japanese Friendship Hospital, said that although mild and moderate infections will recover normally, we are seeing cases of severe infections that, after their alveolar repair mechanism, develop a fibrosis of the alveoli that limits gas exchange. In other words, a picture very similar to idiopathic pulmonary fibrosis would develop, although with differences. The process of idiopathic pulmonary fibrosis consists of inflammatory damage to the lung tissue, destruction of its structure and proliferation and accumulation of cells in the lung interstitium. As we have seen, Covid-19 injury is a diffuse alveolar damage with an intense inflammatory mechanism, therefore very similar to that developed in pulmonary fibrosis. The main difference would be that the latter seems not to be progressive, which means that healing does not continue over time and progresses to occupy new alveolar spaces, but would affect only those where the infectious process has developed, although it may be severe and limiting in some cases.

Como se ha visto con otras infecciones por coronavirus (SARS o MERS), en general, la recuperación de esta fibrosis post-vírica va a necesitar alrededor de un año para su recuperación, y no es raro que la disminución de la función pulmonar persista después de este período de recuperación, pero nuevamente, y a diferencia de las enfermedades pulmonares intersticiales, estos síntomas generalmente no empeoran con el tiempo. Dado que los dos procesos de la enfermedad podrían compartir algunos mecanismos biológicos subyacentes, se plantea la posibilidad de que las terapias centradas en el tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopática también podrían tener una aplicación potencial en el tratamiento de COVID-19. Por ahora, sin embargo, esta afirmación es una hipotesis. Todo esto nos va a obligar a vigilar a los pacientes recuperados del Covid-19 y llevar a cabo estudios de funcionalidad pulmonar, para descartar este cuadro.

As seen with other coronavirus infections (SARS or MERS), recovery from this post-viral fibrosis will usually take about a year. It is not uncommon for decreased lung function to persist after this recovery period, but again, unlike interstitial lung diseases, these symptoms usually do not get worse over time. Since the two disease processes may share some underlying biological mechanisms, it is suggested that therapies focused on the treatment of idiopathic ILDs may also have a potential application in the treatment of ICVID-19. For now, however, this statement is a hypothesis. For now, however, this statement is a hypothesis. All this will require us to monitor patients recovered from Covid-19 and carry out lung function studies to rule out this scenario.

Otras de las situaciones originadas con motivo de la infección por este coronavirus es la endotelitis y la lesión endotelial que ocasiona. Este daño de las paredes vasculares puede originar, como decíamos anteriormente un cuadro de lesión multiorgánica, que si bien y de forma habitual suele recuperarse ad integrum tras la infección, pueden quedar secuelas del tipo HTA, isquemia o incluso necrosis de determinadas células que en función de su topografía van a tener mayor o menor importancia. En otras ocasiones, estas lesiones vasculares pueden ser el origen de trombosis venosas profundas que si no se tratan pueden llegar a provocar tromboembolismos pulmonares que pueden incluso ser la causa de la muerte. Así mismo, también se han descrito lesiones hepáticas, casos de efectos citopáticos directos inducidos por el virus y/o lesiones celulares inducidas por mecanismos inmunopatológicos, debido al exceso de respuestas inflamatorias. Esto podría llevar a una lesión similar a una hepatitis vírica. Otros de los órganos afectados por esta lesión endotelial generalizada podría ser el miocardio donde se podrían localizar focos de isquemia, que en situaciones de riesgo podrían llevar al desarrollo de arritmias o insuficiencias cardíacas o a lesiones encefálicas, con pequeñas lesiones por accidentes isquémicos transitorios o incluso el desarrollo de ictus isquémicos en territorio encefálico.

Other situations caused by this coronavirus infection are endothelitis and the endothelial lesion it causes. This damage to the vascular walls can cause, as we said before, a picture of multiorganic injury, which although it usually recovers ad integrum after infection, there may be sequelae of the type ETS, ischemia or even necrosis of certain cells that depending on their topography will have more or less importance. On other occasions, these vascular lesions can be the origin of deep vein thrombosis which, if not treated, can lead to pulmonary thromboembolism and even death. Likewise, liver lesions, cases of direct cytopathic effects induced by the virus and/or cellular lesions induced by immunopathological mechanisms, due to excessive inflammatory responses, have also been described. This could lead to a lesion similar to viral hepatitis. Other organs affected by this generalized endothelial lesion could be the myocardium where ischemic foci could be located, which in risk situations could lead to the development of arrhythmias or heart failure or to encephalic lesions, with small lesions due to transitory ischemic accidents or even the development of ischemic strokes in the encephalic territory.

For all these reasons, we think that the future of this Covid-19, and once the pandemic is over, will not remain here, but that it will be necessary to maintain periodic controls of the recovered patients to be alert to the development of these possible sequels and to anticipate their treatment. In addition, it would be interesting to see if these sequelae are permanent or tend to remit over time. I think it would not be a bad idea for our health leaders to start raising the need to monitor these possible consequences, now that the pandemic seems under control, please devote some of your health resources to planning for the future. We will continue alert.

Por todo ello, pensamos que el futuro de este Covid-19, y una vez superada la pandemia, no quedará aquí, si no que será necesario mantener controles periódicos de los pacientes recuperados para estar alerta del desarrollo de estas posibles secuelas y adelantarnos a su tratamiento. Además sería interesante ver si estas secuelas son permanentes o con el tiempo tienden a remitir. Creo que no sería mala idea que nuestros dirigentes sanitarios empezaran a plantear la necesidad de vigilar estas posibles secuelas, ahora que la pandemia parece controlada, por favor dediquen algunos de los medios sanitarios a planificar el futuro. Seguiremos atentos.

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