Torre blanca de Tesalonica
Hoy retomamos un artículo publicado en marzo de este año relacionado directamente con la patología forense y en concreto con los criterios diagnósticos de la muerte por conmotio cordis.
Today we return to an article published in March of this year directly related to forensic pathology and specifically to the diagnostic criteria of death by conmotio cordis.
Criterios diagnósticos en casos de commotio cordis
Traemos hoy a amplia-mente.com un tema puramente de patología forense. Hace aproximadamente 5 años les hablábamos de la commotio cordis y le dábamos las razones de como se puede producir este cuadro. Hoy queremos establecer los criterios para alcanzar el diagnóstico en este complejo cuadro patológico.
Diagnostic criteria for commotio cordis
Today we bring to amplia-mente.com a topic purely of forensic pathology. Approximately 5 years ago we talked about commotio cordis and gave you the reasons of how this pathology can be produced. Today we want to establish the criteria to reach the diagnosis in this complex pathological situation.
Por si no lo recuerdan, la commotio cordis es una situación clínica en la que se produce la muerte súbita cardiaca, inesperada, que se produce en los jóvenes durante la práctica deportiva y que se suele asociar con corazón estructuralmente normal y que está asociada a un traumatismo torácico, generalmente leve, no penetrante, en la región precordial central. Sin embargo, en algunas circunstancias esta situación no es accidental, es decir, que el traumatismo precordial es intencional, en el entorno de una agresión o una pelea entre dos personas. Por tanto la implicación penal es diferente, ya que se puede acusar al otro individuo de homicidio. ¿Cómo llegamos al diagnóstico de este cuadro clínico? y lo que es aún más importante, ¿sobre que bases establecemos la posibilidad de la acusación sobre homicidio?
If you don’t remember, commotio cordis is a clinical situation in which sudden, unexpected cardiac death occurs in young people during sports and is usually associated with a structurally normal heart and is associated with a thoracic trauma, generally mild, non-penetrating, in the central precordial region. However, in some circumstances this situation is not accidental, i.e. the precordial trauma is intentional, in the context of an aggression or a fight between two people. Therefore, the criminal implication is different, since the other individual can be accused of homicide. How do we arrive at the diagnosis of this clinical picture and, even more importantly, on what basis do we establish the possibility of the accusation of homicide?
Como decíamos en nuestro anterior artículo, en la commotio cordis el trauma torácico va a ser de escasa energía, aparentemente trivial y que en muchas ocasiones no tiene representación morfológica macroscópica durante la autopsia. Solo alcanzamos a conocerlo por las referencias de los participantes en la actividad y que han presenciado la muerte. Esta ausencia de daño tras el traumatismo diferencia la commotio cordis de la contusión cardiaca, donde pueden quedar daños en el miocardio. La muerte en estos casos se produce principalmente por una alteración eléctrica, generalmente se va a producir un fenómeno que se conoce como “R sobre T” y que consiste en una alteración de la repolarización, justo en este momento se ocasiona una contracción cardiaca en el momento en el que se estaba relajando. Además se pueden producir otros mecanismos fisiopatológicos, como por ejemplo el aumento de presión torácico tras el traumatismo puede producir un efecto de presión negativa sobre el árbol vascular intratorácico, lo que origina este vasoespasmo coronario que llevaría a una hipoxia miocárdica y por tanto a la muerte del sujeto. Otras veces, el fallecimiento se puede dilatar en el tiempo y cuando sobreviene la muerte súbita los acompañantes del fallecido no recuerdan ningún trauma por lo que es fundamental una correcta recogida de información para poder establecer el origen de dicha situación.
As we said in our previous article, in commotio cordis the thoracic trauma is going to be of low energy, apparently trivial and that in many occasions has no macroscopic morphological representation during the autopsy. We can only get to know it from the references of the participants in the activity and who have witnessed the death. This absence of damage after trauma differentiates commotio cordis from cardiac contusion, where myocardial damage may remain. Death in these cases is mainly caused by an electrical disturbance, generally there is going to be a phenomenon known as «R over T» and consists of an alteration of the repolarization, just at this time causes a cardiac contraction at the time it was relaxing. In addition, other physiopathological mechanisms may occur, such as the increase in thoracic pressure after trauma can produce a negative pressure effect on the intrathoracic vascular tree, which causes this coronary vasospasm that would lead to myocardial hypoxia and therefore the death of the subject. Other times, the death can be delayed in time and when sudden death occurs the companions of the deceased do not remember any trauma so it is essential to gather correct information to establish the origin of the situation.
En una publicación reciente en The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, se publican unos criterios diagnósticos para esta circunstancia. Se hace hincapié en dicha publicación que el diagnóstico es por descarte de otros cuadros. Es decir, ante la ausencia de un trastorno morfológico y el antecedente de un traumatismo, se puede establecer una relación entre la muerte súbita y dicho trauma. Para ello los autores establecen que debe existir la presencia de un golpe contundente y no penetrante en el tórax antes del colapso cardiovascular, la ausencia de daño estructural en el esternón, las costillas o el corazón mismo y la que ausencia de cualquier anormalidad cardiovascular subyacente (que pueda explicar la muerte súbita, como por ejemplo la presencia de una arterosclerosis coronaria severa, una lesión valvular, una lesión coronaria no aterosclerótica, etc). Para la evaluación del este tercer criterio diganóstico, los autores sugieren que el patólogo debe especificar siempre las pautas científicas seguidas durante la autopsia, las técnicas que se utilizaron para diferenciar otras causas de muerte súbita. Además, los autores destacan la importancia de un enfoque multidisciplinario para una correcta interpretación de los hallazgos clínicos, de la autopsia y del laboratorio. Una vez descartados todas las posibles etiologías de la muerte súbita, podremos asegurar que esta es consecuencia del traumatismo torácico.
Diagnostic criteria for this circumstance are published in a recent publication in The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. It is emphasized in this publication that the diagnosis is discarded from other tables. In other words, in the absence of a morphological disorder and a history of trauma, a relationship can be established between sudden death and trauma. To this end, the authors establish that there must be a blunt, non-penetrating blow to the chest prior to cardiovascular collapse, the absence of structural damage to the sternum, ribs or heart itself, and the absence of any underlying cardiovascular abnormality (which may explain sudden death, such as the presence of severe coronary arteriosclerosis, valve injury, non-adrasclerotic coronary injury, etc.). For the evaluation of this third dignostic criterion, the authors suggest that the pathologist should always specify the scientific guidelines followed during the autopsy, the techniques that were used to differentiate other causes of sudden death. In addition, the authors stress the importance of a multidisciplinary approach for a correct interpretation of clinical, autopsy and laboratory findings. Once all the possible etiologies of sudden death have been ruled out, we can be sure that this is a consequence of thoracic trauma.
From amplia-mente.com we would ask our readers to be prudent and would also recommend the need for genetic studies that rule out any predisposition to arrhythmias or canalopathies that may be responsible for sudden death. As we can see, this is a field in which we still have a long way to go. We will continue alert.
Nosotros desde amplia-mente.com pediríamos prudencia a nuestros lectores y recomendaríamos también la necesidad de estudios genéticos que descarten cualquier predisposición a arritmias o canalopatías que puedan ser responsables de la muerte súbita. Como vemos este es un campo en el que aún nos queda mucho por andar. Seguiremos atentos.