¿Es la muerte súbita siempre de origen cardiovascular?

Debemos profundizar en la investigación de la causa de la muerte.

Cuando nos enfrentamos a una autopsia, en nuestro servicio en concreto, sabemos que al menos el 50% de las muertes son de origen natural y dentro de estas un alto índice son como consecuencia de una muerte súbita cardiovascular. Sin embargo, en un número reducido, son consecuencia de otros cuadros patológicos. Veamos cuales son.

Is sudden death always of a cardiovascular cause?

When we performance an autopsy, in our service in particular, we know that at least 50% of deaths are of natural origin and within these a high rate are as a result of sudden cardiovascular death. However, in a small number of cases, they are the result of other pathological conditions. Let’s see what they are.

En el sistema español, como saben les escribimos desde España, la autopsia judicial se realiza (o al menos eso dice la Ley) en aquellos casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Gracias a este último apartado (el de sospechosas de criminalidad) nos entran aproximadamente un 50% de nuestros casos que al final resultan ser muertes súbitas, la mayoría de ellas de origen cardiovascular. Lo bueno de todo esto es que al no ser violentas o sospechosa de criminalidad, el Juez archiva el caso y no hay que seguir con las diligencias judiciales. Pero sin embargo desde mi punto de vista, el Médico Forense no se debe quedar aquí, si no que debería de seguir investigando estas muertes naturales, por si algunas de ellas tienen implicaciones familiares y pueden verse afectados otros miembros de esa familia por el mismo cuadro patológico que les lleve a un final desafortunado.

In the Spanish system, as you know we write to you from Spain, the judicial autopsy is carried out (or at least that is what the Law says) in those cases of violent death or suspected criminality. Thanks to this last section (that of suspects of criminality) we get approximately 50% of our cases that in the end turn out to be sudden deaths, most of them of cardiovascular origin. The good thing about all this is that as they are not violent or suspected of criminality, the Judge closes the case and there is no need to continue with the judicial proceedings. However, from my point of view, the Medical Examiner should not stay here, but should continue to investigate these natural deaths, in case some of them have family implications and other members of that family may be affected by the same pathological picture that leads to an unfortunate end.

Recientemente se ha publicado en la revista Diagnostic Histopathology un artículo titulado «Significant and potentially overlooked causes of unexpected death outside the cardiovascular and central nervous system«, en el que los autores analizan las causas de muerte súbita e inesperada, en las que se requieren de investigaciones adicionales para hacer el diagnóstico correcto en determinadas circunstancias. Se discute la utilidad de los cultivos en casos de sepsis, los estudios histopatológicos en tumores inesperados e investigaciones especiales en casos de muertes por neumotórax, asma, anafilaxis, diabetes mellitus, sobredosis de insulina, pancreatitis aguda, insuficiencia hepática aguda e insuficiencia renal aguda.

An article entitled «Significant and potentially overlooked causes of unexpected death outside the cardiovascular and central nervous system» has recently been published in the journal Diagnostic Histopathology, in which the authors analyse the causes of sudden and unexpected death, in which additional research is required to make the correct diagnosis in certain circumstances. It discusses the usefulness of cultures in cases of sepsis, histopathological studies in unexpected tumors and special investigations in cases of deaths from pneumothorax, asthma, anaphylaxis, diabetes mellitus, insulin overdose, acute pancreatitis, acute liver failure and acute renal failure.

Se van a analizar cada uno de los posibles cuadros patológicos que pueden acabar en muerte súbita, así la sepsis, principalmente de origen intrabdominal por perforación del tubo digestivo (tras apendicitis, isquemia intestinal, diverticulitis, colecistitis) o como consecuencia de neumonías severas, sobre todo en personas mayores. Todos estos casos son fáciles de identificar macroscópicamente durante la autopsia, sin embargo para detectar determinadas bacteriemias o funguemias serían necesarios cultivos de sangre o cultivos titulares para llegar a identificar el agente patógeno responsable. Mención especial merece aquellos casos de gripe en ancianos que son fácilmente identificables mediante el cultivo de hisopos nasales y faríngeos. La gripe puede conducir a numerosas complicaciones, incluyendo neumonía (viral primaria o bacteriana por sobreinfección), pero en ausencia de estas o de una historia clínica concreta, obtener un resultado positivo para el virus de la influenza puede no ser diagnóstico ya que la mayoría de las personas que portan este virus se encuentran asintomáticas.

We are going to analyse each of the possible pathological pictures that can end in sudden death, as well as sepsis, mainly of intrabdominal origin by perforation of the digestive tract (after appendicitis, intestinal ischemia, diverticulitis, cholecystitis) or as a consequence of severe pneumonias, especially in elderly people. All these cases are easy to identify macroscopically during the autopsy, however to detect certain bacteremias or fungemias would be necessary blood cultures or cultures headlines to come to identify the pathogen responsible. Special mention should be made of those cases of influenza in the elderly that are easily identifiable through the cultivation of nasal and pharyngeal swabs. Influenza can lead to numerous complications, including pneumonia (primary viral or bacterial due to superinfection), but in the absence of these or a specific medical history, obtaining a positive result for the influenza virus may not be a diagnosis since most people who carry this virus are asymptomatic.

Cuando se piensa en atribuir la causa inmediata de muerte a un tumor, se debe considerar el tipo de este. Las muertes relacionadas con el cáncer son más probables entre los tumores de hígado, páncreas, esófago, pulmón y cerebro, mientras que en las neoplasias malignas colo-rectales, de vejiga, riñón, endometrio, mama, próstata y testículos son menos probables que se asocien a muerte súbita. Las complicaciones principales del cáncer serían la hemorragia severa, la obstrucción de las vías respiratorias, tromboembolismos pulmonares y el edema o la herniación cerebral, y pueden utilizarse fácilmente para establecer la causa inmediata de la muerte. Sin embargo, cuando encontramos un tumor aislado, particularmente en aquellos sitios con menor probabilidad de atribuir la muerte a este, se debe tener precaución antes de establecer la causa de la muerte sin una revisión exhaustiva de otras causas naturales y no naturales de muerte.

When thinking about attributing the immediate cause of death to a tumor, the type of tumor should be considered. Cancer-related deaths are more likely among tumors of the liver, pancreas, esophagus, lung, and brain, while malignant neoplasms of the rectum, bladder, kidney, endometrium, breast, prostate, and testicles are less likely to be associated with sudden death. The main complications of cancer would be severe bleeding, airway obstruction, pulmonary thromboembolism, and cerebral oedema or herniation, and can easily be used to establish the immediate cause of death. However, when we find an isolated tumor, particularly in those sites least likely to attribute death to it, caution should be exercised before establishing the cause of death without an exhaustive review of other natural and unnatural causes of death.

La glucosa en sangre post-mortem no es fiable ya que tiende a fluctuar significativamente después de la muerte debido a la continuación de la respiración celular, la liberación agónica de catecolaminas y la variación de niveles en función del lugar de muestreo. Por todo esto es muy difícil de utilizar en casos de cetoacidosis diabética. Por consiguiente, otras fuentes, como el humor vítreo y, en menor medida, el líquido cefalorraquídeo, son más precisas. En caso de que la causa de la muerte sea una cetoacidosis diabética, se ha demostrado que las concentraciones de glucosa vítrea permanecen relativamente estables después de la muerte, sin embargo, el lactato aumenta y, por lo tanto solo se debe utilizar la glucosa, la cual con niveles superior a 10 mmol/L puede ser potencialmente mortal. En caso de sobredosificación por insulina potencialmente mortal, la vamos a detectar en la autopsia con una combinación de glucosa y lactato de menos de 1,4 mmol/L en el humor vítreo. Si encontramos una glucosa inferior a 200mU/ml 3 h después de un incidente de insulina debería levantar la sospecha de una administración exógena.Todos estos hallazgos deben correlacionarse con el péptido C para evaluar si la causa fue una fuente intrínseca o exógena de insulina.

Postmortem blood glucose is unreliable as it tends to fluctuate significantly after death due to continued cell respiration, agonizing release of catecholamines, and variation in levels depending on the sampling site. Then is very difficult to use it in cases of diabetic ketoacidosis. Therefore, other sources, such as vitreous humour and, to a lesser extent, cerebrospinal fluid, are more accurate. If the cause of death is diabetic ketoacidosis, it has been shown that vitreous glucose concentrations remain relatively stable after death, however lactate increases and therefore only glucose should be used, which at levels above 10 mmol/L can be potentially fatal. In case of overdosage by potentially fatal insulin, we will detect it at autopsy with a combination of glucose and lactate of less than 1.4 mmol/L in the vitreous humour. If we find a glucose less than 200mU/ml 3 h after an insulin incident, it should raise the suspicion of exogenous administration; all these findings must be correlated with the C-peptide to assess whether the cause was an intrinsic or exogenous source of insulin.

Otras causa más conocidas y por tanto más estudiadas, son el asma, el neumotórax, el fracaso hepático o renal o una pancreatitis aguda, donde la principal herramienta de diagnóstico va a ser la histopatología o una anafilaxia, donde el aumento de IgE específica y una triptasa por encima de 10 mg/l tienen una sensibilidad y una especificidad superior al 80%, sin embargo, algunos autores sugieren que se utilice un límite de la triptasa superior para mejorar la especificidad, ya que esta se puede incrementar en otras circunstancias, e incluso puede aumentar sus niveles con el tiempo postmorten.

Other more well-known and therefore more studied causes are asthma, pneumothorax, hepatic or renal failure or acute pancreatitis, where the main diagnostic tool will be histopathology or anaphylaxis, where the increase of specific IgE and tryptase above 10 mg/l have a sensitivity and specificity greater than 80%, However, some authors suggest that an upper tryptase limit be used to improve specificity, as specificity may be increased in other circumstances, and may even increase in levels with postmortem time.

As we see it is easy to forget the less common causes of death in other systems and organs, which may not be identifiable in a macroscopic or even microscopic examination. It is necessary not to fall into the laziness of always giving a diagnosis of sudden cardiovascular death, we propose to investigate and deepen the cause of death. In the meantime, we will continue alert.

Como vemos es fácil olvidar las causas de muerte menos comunes en otros sistemas y órganos, que pueden no ser identificables en un examen macroscópico o incluso microscópico. Es necesario no caer en la desidia de dar siempre un diagnóstico de muerte súbita cardiovascular, propongámonos investigar y profundizar. Mientras tanto seguiremos atentos.

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