Mal praxis en el ámbito del tromboembolismo pulmonar ¿cuestión de profilaxis?

Tromboembolismo pulmonar masivo

Hoy en amplia-mente.com vamos a tratar un tema que es bastante frecuente en nuestro blog, se trata de la malpraxis médica. Ya les hemos dado consejos, estimados lectores, para evitar este tipo de denuncias, hemos visto que en muchos casos no sólo sería responsabilidad del médico si no también las instituciones tendrían cierto grado de responsabilidad. El objetivo del post de hoy es un tema concreto, el tromboembolismo pulmonar y su relación con los casos de malpraxis.

Mal praxis in the field of pulmonary thromboembolism, question of prophylaxis?

Today in amplia-mente.com we are going to deal with a topic that is quite frequent in our blog, it is about medical malpractice. We have already given you advice, kind readers, to avoid this type of reclamation, we have seen that in many cases it would not only be the responsibility of the doctor but also the institutions would have a certain degree of responsibility. The objective of today’s post is a specific topic, pulmonary thromboembolism and its relation to malpractice cases.

No es raro encontrarnos con sujetos que han necesitado un periodo prolongado de reposo e inmovilización, como consecuencia de una lesión traumática o de una intervención quirúrgica, que al final ha acabado en nuestra mesa de autopsia tras sufrir un tromboembolismo pulmonar (TEP) y un cuadro de muerte súbita, a pesar de tener prescrita la correspondiente profilaxis antitrombótica con heparina (generalmente). Tampoco es raro que algunos de estos casos acabe en denuncia por posible mal praxis médica. ¿Se podría haber hecho algo por evitarlo? ¿Acaban siempre estas reclamaciones en condena?. Según los autores del artículo «Professional liability and patient safety in thromboembolic disease» recientemente publicado, la mayoría de las reclamaciones que ellos han analizado en este campo (74´7%) se resolvieron sin responsabilidad por parte de los médicos. Las profilaxis farmacológica con heparina es la estrategia fundamental para la prevención de la TEP y se pueden seguir varias pautas para aumentar la seguridad del paciente. El presente estudio incluyó un total de 100 reclamaciones en un período de 27 años, relacionadas con este tema, y los médicos implicados siguieron las guías de profilaxis en la mayoría de los casos (74,5%).

It is not uncommon to find subjects who have needed a prolonged period of rest and immobilization as a result of a traumatic injury or surgical intervention, which ended up on our autopsy table after suffering a pulmonary thromboembolism (PTE) and sudden death, despite having the corresponding antithrombotic prophylaxis with heparin prescribed (generally). It is also not uncommon for some of these cases to end up being denounced for possible medical malpractice. Could anything have been done to prevent this? Do these claims always end in liability? According to the authors of the recently published article «Professional liability and patient safety in thromboembolic disease«, most of the complaints they have analysed in this field (74´7%) were resolved without liability on the part of the doctors. Pharmacological prophylaxis with heparin is the fundamental strategy for the prevention of PTE and several guidelines can be followed to increase patient safety. The present study included a total of 100 claims over a 27-year period, related to this topic, and the physicians involved followed prophylaxis guidelines in most cases (74.5%).

En este estudio se establecieron cuatro categorías diferentes para clasificar los casos denunciados: fracaso en la administración de la profilaxis, profilaxis prescrita pero no bien administrada, profilaxis correcta pero presenta un episodio de enfermedad tromboembólica y bajo riesgo sin profilaxis pero con un episodio de enfermedad tromboembólica. El grupo de «fracaso en la administración de la profilaxis» mostró el mayor porcentaje de responsabilidad (61,1%), seguido por el grupo de «profilaxis prescrita con no bien administrado» (44,4%), y encontraron el porcentaje más bajo en el grupo de «profilaxis correcta pero aún así enfermedad tromboembólica» (4%). El grupo de bajo riesgo sin profilaxis mostró un 18,6% de responsabilidad, que es bajo pero no insignificante.

In this study four different categories were established to classify reported cases: failure to administer prophylaxis, prophylaxis prescribed but not well administered, correct prophylaxis but presenting an episode of thromboembolic disease and low risk without prophylaxis but with an episode of thromboembolic disease. The group «failure to administer prophylaxis» showed the highest percentage of responsibility (61.1%), followed by the group «prophylaxis prescribed with not well administered» (44.4%), and found the lowest percentage in the group «correct prophylaxis but still thromboembolic disease» (4%). The low-risk group without prophylaxis showed 18.6% responsibility, which is low but not insignificant.

La mayoría de estos casos de responsabilidad civil de pacientes de bajo riesgo se debieron a eventos trombóticos en las extremidades inferiores debido a inmovilizaciones relativas (roturas fibrilares, esguinces) en los que las guías clínicas coinciden en que la profilaxis no es necesaria a menos que existan factores de riesgo adicionales. Este punto se considera controvertido y puede dar lugar a confusión al aplicar las guías. Los tribunales parecen dar mayor relevancia a los protocolos clínicos que  si se prescribe o debería prescribirse la profilaxis, pero si el caso no cumple los criterios para la profilaxis, la relevancia de los protocolos no es tan directa. Aunque el seguimiento correcto de la guías clínicas no siempre exime de la responsabilidad profesional, ya que el 15,1% de los casos clasificados como «seguimiento correcto de los protocolos» terminaron con una condena por malpraxis médica. Sin embargo, la utilidad de las escalas de riesgo trombótico debe ser enfatizada tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes sometidos a cirugía hospitalaria o ambulatoria, ya que en muchos casos la correcta valoración de este riesgo va a ser la que salve la vida al paciente.

Most of these low-risk patient liability cases were due to thrombotic events in the lower extremities due to relative immobilizations (fibrillary ruptures, sprains) in which clinical guidelines agree that prophylaxis is not necessary unless there are additional risk factors. This point is considered controversial and may lead to confusion when applying the guidelines. Courts appear to give greater relevance to clinical protocols than if prophylaxis is prescribed or should be prescribed, but if the case does not meet the criteria for prophylaxis, the relevance of the protocols is not so direct. Although the correct follow-up of clinical guidelines does not always exempt professional liability, as 15.1% of cases classified as «correct follow-up of protocols» ended with a conviction for medical malpractice. However, the usefulness of thrombotic risk scales should be emphasized both in hospitalized patients and in patients undergoing inpatient or outpatient surgery, since in many cases the correct assessment of this risk will be the one that saves the patient’s life.

La traumatología y la cirugía ortopédica fueron las especialidades más frecuentemente implicadas (42% de las reclamaciones). En 2008, Friedman et al. informaron que con un 47% de seguimiento de las guías, en términos de tipo de profilaxis, duración y dosis, entre los pacientes sometidos a reemplazo de cadera y un 61% en el caso de intervenciones de rodilla, se presentaron reclamaciones por malpraxis. Concluyeron que, aunque la mayoría de los pacientes que se sometieron a estas intervenciones recibieron algún tipo de profilaxis, no seguían los protocolos de la American College of Chest Physicians (ACCP).

Traumatology and orthopaedic surgery were the most frequently involved specialties (42% of claims). In 2008, Friedman et al. reported that with 47% following the guidelines, in terms of type of prophylaxis, duration and dose, among patients undergoing hip replacement and 61% in the case of knee interventions, claims for malpractice were made. They concluded that although most patients undergoing these interventions received some form of prophylaxis, they did not follow American College of Chest Physicians (ACCP) protocols.

Avoiding failure to prescribe prophylaxis and incorrect administration of prescribed prophylaxis should be the specific goal in preventing thromboembolic disease, especially in specialties such as traumatology and orthopedic surgery, and in prolonged immobilization of the lower extremities. It must therefore be considered not only as a patient safety measure, but also as a relevant issue in determining the level of care required by law. However, compliance with the guidelines does not qualify as an adequate defense in claims, as 15.1% of compliance cases resulted in the payment of professional indemnity. It is individualized prophylaxis and protocol compliance that makes clinical practice safe and at the same time avoids medical malpractice.

Evitar el fracaso en la prescripción de la profilaxis y en la administración incorrecta de la profilaxis prescrita debe ser el objetivo específico para evitar la enfermedad tromboembólica, sobre todo en especialidades como la traumatología y la cirugía ortopédica, y en la inmovilización prolongada de las extremidades inferiores. Por lo tanto, debe considerarse no sólo una medida de seguridad del paciente, sino también una cuestión relevante para determinar el nivel de atención exigido por la ley. Sin embargo, el cumplimiento de las pautas no califica como una defensa adecuada en las reclamaciones, ya que el 15.1% de los casos con cumplimiento terminaron en el pago de una indemnización por responsabilidad profesional. Es la profilaxis individualizada y el cumplimiento de protocolos lo que hace que la práctica clínica sea segura y al mismo tiempo evita la malpraxis médica.

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