Técnicas de imagen postmorten en niños: primeras experiencias

Reconstrucción 3D de una fractura de cráneo en un niño

Hace tiempo que no traemos a nuestro blog el tema de las virtopsias. Como hemos visto a lo largo de nuestra trayectoria, es un tema que nos gusta debatir, sobre todo para plantear los pros y los contras con los que nos vamos a encontrar. Hoy nos vamos a centrar en el uso de las técnicas de imagen postmorten en los niños, ¿son útiles? ¿debemos de seguir esta línea?

Postmortem imaging in kids: first experiences

It’s been a while since we brought the subject of virtopsias to our blog. As we have seen throughout our trajectory, it is a topic that we like to debate, especially to raise the pros and cons that we are going to find. Today we are going to focus on the use of postmortem imaging techniques in children, are they useful? Should we follow this research line?

En Agosto, en la revista Pediatric Radiology se ha publicado el artículo «Pediatric postmortem computed tomography: initial experience at a children’s hospital in the United States» y nos ha llamado la atención, porque como hemos dicho anteriormente, en este blog han aparecido más de un artículo dedicado a las virtopsias en adultos (no solo para determinar la causa de la muerte en casos de muerte violenta como ahorcados o sumersión, sino incluso para casos de muerte súbita cardíaca o para la determinación de la data de la muerte), incluso nos hemos planteado acerca de la fiabilidad de estas pruebas complementarias. Y pensábamos que era práctica común extendida a cualquier cadáver, incluido los niños, pero hemos podido comprobar en el artículo arriba referido que se están empezando a investigar estos nuevos procedimientos en algunos hospitales estadounidenses.

In August, the journal Pediatric Radiology published the article «Pediatric postmortem computed tomography: initial experience at a children’s hospital in the United States» and has caught our attention, because as we have said before, more than one article has appeared in this blog dedicated to virtopsias in adults (not only to determine the cause of death in cases of violent death such as hanging or submersion, but even for cases of sudden cardiac death or for the determination of the date of death), we have even wondered about the credibility of these complementary tests. And we thought that it was common practice extended to any corpse, including children, but we have been able to verify in the above-mentioned article that these new procedures are beginning to be investigated in some hospitals in the USA.

Las técnicas de imagen postmortem pediátrica es un campo incipiente de estudio con mucho que aprender, la creación de protocolos de imágenes y la diferenciación de la patología antemortem de los cambios postmortem esperados están provocando un aumento del interés de los profesionales implicados en este tipo de técnicas de imagen. Las autopsias pediátricas son fundamentales porque hay una tasa de entre un 10% y 25% de discrepancia entre el diagnóstico clínico y los hallazgos de la autopsia completa. Hasta el 50% de los certificados médicos para mortinatos pueden ser incorrectos. Las anomalías cardíacas se encuentran hasta en el 35% de las autopsias fetales, de las cuales sólo el 50% se detectan prenatalmente. Los defectos cardíacos no diagnosticados previamente se encuentran en hasta el 10% de los casos de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Pero a pesar de todo ello, las autopsias clínicas infantiles han disminuido en EEUU significativamente, entre el 5% y el 30% por múltiples razones, incluyendo el coste de las mismas y la renuncia de los padres a dar su consentimiento. Es por todo esto por lo que los autores han comenzado a realizar TC a los niños para determinar las lesiones postmorten y tratar de explicar la causa de la muerte.

Pediatric postmortem imaging is an incipient field of study with much to learn, the creation of imaging protocols and the differentiation of antemortem pathology from expected postmortem changes are causing increased interest from professionals involved in this type of imaging techniques. Pediatric autopsies are critical because there is a 10% to 25% discrepancy rate between clinical diagnosis and complete autopsy findings. Up to 50% of medical certificates for stillbirths may be incorrect. Heart abnormalities are found in up to 35% of fetal autopsies, of which only 50% are detected prenatally. Previously undiagnosed heart defects are found in up to 10% of SIDS cases. But despite all this, clinical autopsies for children in the USA have decreased significantly, by between 5% and 30% for a variety of reasons, including the cost of autopsies and the relinquishment of parental consent. This is why the authors have begun to perform CT scans on children to determine postmortem lesions and try to explain the cause of death.

Sin embargo los autores indican que el valor de la TC postmortem no está probado. En los adultos, sólo hay un 50% de coincidencia en la causa de muerte entre la imagen postmortem y la autopsia, con un 32% de error grave en la TC postmortem y un 43% de error en la RM postmortem. En los estudios de tomografía computarizada postmortem pediátrica la concordancia entre la tomografía computarizada postmortem y la autopsia, ha sido de entre un 57% y un 83% para todas las categorías de hallazgos. La TC postmortem es superior a la autopsia en la detección de fracturas, y  es mejor que la radiografía para las fracturas de costillas; sin embargo, los autores han podido comprobar que la TC es más limitada en el contexto de la muerte natural. Pero cuando no se encuentra ninguna causa de muerte en la autopsia, se ha demostrado que la concordancia con la TC es muy buena.

However, the authors indicate that the value of postmortem CT is not proven. In adults, there is only a 50% coincidence in cause of death between postmortem image and autopsy, with 32% serious error in postmortem CT and 43% error in postmortem MRI. In pediatric postmortem CT studies, the concordance between postmortem CT and autopsy has been between 57% and 83% for all categories of findings. Postmortem CT is superior to autopsy in fracture detection, and is better than radiography for rib fractures; however, the authors have been able to prove that CT is more limited in the context of natural death. But when no cause of death is found in autopsy, agreement with CT has been shown to be very good.

Los riesgos más comunes de equivocarse en el diagnóstico mediante los estudios pediátricos tanto con TC como con RMN son la enfermedad pulmonar, la miocarditis y la sepsis. Un contraste pobre de los tejidos blandos es un factor limitante significativo de la TC postmortem. Se ha demostrado que la RMN postmortem es superior a la TC para la evaluación de los tejidos blandos, en particular el sistema nervioso central, el corazón y los riñones, especialmente en fetos y lactantes. Cuando la TC postmortem se ofrece como opción a las familias en lugar de la autopsia tradicional, es fácil que si den su consentimiento pero es importante que se les expliquen las limitaciones relativas del estudio con respecto tanto al diagnóstico como a la diferenciación de los cambios postmortem de la patología, y que por tanto puede que no sirva de nada la TC y sea imprescindible realizar la autopsia completa.

The most common risks of misdiagnosis by pediatric CT and MRI studies are lung disease, myocarditis, and sepsis. Poor soft tissue contrast is a significant limiting factor for postmortem CT. Postmortem MRI has been shown to be superior to CT for the evaluation of soft tissues, particularly the central nervous system, heart, and kidneys, especially in fetuses and infants. When postmortem CT is offered as an option to families rather than traditional autopsy, it is easy if they give their consent but it is important to explain to them the relative limitations of the study with respect to both the diagnosis and the differentiation of postmortem changes from the pathology, and that therefore CT may be of no use and a complete autopsy is essential.

As we have seen, and as we have defended on other occasions, virtopsy alone is not sufficient to abandon traditional autopsy. The combination of techniques, as always, will be the most complete. However, we will continue to monitor the progression of the studies to see if in certain cases it is possible to replace the traditional method with imaging techniques.

Como vemos, y al igual que hemos defendido en otras ocasiones, la virtopsia por si sola no es suficiente para poder abandonar la autopsia tradicional. La combinación de técnicas, como siempre, va a ser lo más completo. Sin embargo seguiremos atentos a la progresión de los estudios para ver si en determinados casos se puede llevar a cabo la sustitución del método tradicional por técnicas de imagen.

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